De ethiek van de cosmetische geneeskunde

Het vakgebied van de cosmetische geneeskunde roept over het algemeen extreme reacties op in de samenleving. Ik merk dit nog het meest als ik op feestjes vertel dat ik cosmetisch arts ben. Soms is men uiterst gefascineerd en enthousiast maar ik krijg ook reacties waarmee men direct of indirect de morele integriteit van een cosmetisch arts in twijfel trekt. 

Ik begrijp echter wel waar deze reacties vandaan komen. De cosmetische geneeskunde is niet alleen een nieuw vakgebied waar op dit moment deontologische morele normering ontbreekt maar is ook een miljoenenindustrie die bij volledige culturele acceptatie uiterst zichtbaar in de samenleving zal zijn. Dit tezamen zorgt ervoor dat het gevaar bestaat dat ijdelheid cq onzekerheid kan worden misbruikt om behandelingen te verkopen die daadwerkelijk het welzijn van de cliënt kunnen schaden. 

Maar er bestaat ook een gevaar voor de samenleving. Een aantal feministische denkers maken terecht de opmerking dat door de mogelijkheden van cosmetische chirurgie de culturele normen van normaal wordt opgerekt. Zij wijzen op het gevaar dat door deze oprekking “het normale” in de toekomst als abnormaal kan worden beschouwd. 

Een recent voorbeeld van dit verschijnsel is waarin vanuit een Engels gezin grote druk wordt uitgeoefend op een meisje van 14 om een borstvergroting te ondergaan omdat de anderen leden van de familie dit ook gedaan hebben.

Figuur 2: http://www.rtl.nl/components/actueel/editienl/nieuws/2012/w27/tiener-weigert-borstvergriting.xml

Met het verschijnen van nieuwe behandelmethodes om op een snelle en veilige wijze het uiterlijk te veranderen wordt de samenleving door het ontbreken van een conventionele medische indicatie met nieuwe morele dilemma’s geconfronteerd. 

Dit is de situatie waar de cosmetisch arts elke dag afgewogen beslissingen moet maken uit de verscheidene alternatieven tot handeling. Je kunt het als cosmetisch arts echter niet snel goed doen, omdat de goede redenen van de verschillende alternatieven (zoals verbod of non-participatie) altijd mee resoneren. 

Dit vraagt daarom om verdere deontologische verdieping van de morele vragen van dit nieuwe vakgebied zodat algemeen geaccepteerde ethische richtlijnen op het vakgebied van de cosmetische geneeskunde via het proces van discours kunnen worden gevormd. 

Op verzoek van  Liesbeth Woertman, hoogleraar Psychologie aan de Universiteit van Utrecht stel ik daarom de komende weken 3 casussen beschikbaar uit mijn praktijk, die als startpunt kunnen dienen voor een publieke discussie. 

Deze casussen zijn gebaseerd op concrete situaties in mijn praktijk maar zijn op wezenlijke punten veranderd om de privacy van mijn patiënten te garanderen. Bij voldoende animo en reacties is het plan om mijn eigen handelswijze en de bijbehorende beweegredenen op deze casussen weer te geven.

Casus 1: 

“Een dame heeft een lipvergroting ondergaan in mijn praktijk. Ze heeft in het verleden ook een borstvergroting ondergaan. Ze belt mij een week later op omdat haar man en vriendinnen niet genoeg het verschil konden zien (die zij overigens wel ziet). De lippen zien er te “natuurlijk” uit.”
Ze zegt er dan ook bij dat: “U heeft mooi werk afgeleverd maar in mijn kringen houden we van wat extremer”. Ze zegt echter ook dat haar kinderen niet zo blij zijn met de behandelingen van hun moeder. "Ïk krijgt door mijn sexy uiterlijk namelijk meer aandacht van mannen dan mijn dochter”

Drs Rogier Meulenaar MD Msc.BA,
Cosmetisch arts bij de Praktijk voor Injectables

De arts heeft dit artikel op persoonlijke titel geplaatst

Reclameverbod voor de cosmetische geneeskunde

Ethisch handelen in de gezondheidszorg is en blijf een belangrijk thema. De laatste maanden zijn er verschillende incidenten geweest die dit weer onderstrepen. Deze zijn bijvoorbeeld:

• De praktijken van ongeoorloofde declaraties aan zorgverzekeraars (oorsmeergate) in Ziekenhuizen 
• Het onethisch gedrag van bepaalde dermatologen in het Catharina ziekenhuis Eindhoven
• De grouponactie en het reclameverbod op cosmetische ingrepen 

 Nu wordt naar aanleiding van de laatstgenoemde een reclameverbod op cosmetische ingrepen bepleit. Dit alles om frauduleuze cowboys en praktijken in de plastische chirurgie aan de kaak te stellen.

Naar mijn mening zal het totale verbod op promotionele activiteiten voor (cosmetische) chirurgie de consument of patiënt niet beschermen tegen frauduleuze medische praktijken en kan het zelfs de besluitvorming van de patiënt wezenlijk schaden.

Reclameverbod op cosmetische ingrepen 

Ik geloof zelfs dat promotionele activiteiten (mits eerlijk en niet misleidend) de patiënt kan informeren over de verschillende behandelopties en zodoende een rol kan vervullen in de voorlichting en empowerment van de patiënt. Een verbod op reclame voorkomt niet dat artsen in priveklinieken of medische bedrijven misleidende medische informatie gaan verstrekken aan patiënten. Misleidende informatie kan namelijk ook gegeven worden in de spreekkamer. Eventuele misleidende informatie in reclame of andere openbare aangelegenheden is in ieder geval open en transparant beschikbaar voor het publiek en daarom beter controleerbaar.

Door de komst van het internet en de social media is er een soort zelfregulerend vermogen ontstaan waardoor gepubliceerde zaken die niet door de beugel kunnen of die een afwijking zijn van het normale sneller aan de oppervlakte laat komen. Het is paradoxaal maar het zou goed kunnen dat door reclame, de inspectie voor volksgezondheid kwaliteit beter kan bewaken.

De groupon actie voor een cosmetische ingreep tegen een verdacht lage prijs is een voorbeeld van dit verschijnsel. Ik noem bij de beschrijving van de Groupon actie bewust het woord “verdacht” en niet “frauduleus” omdat bij zo’n prijs je zou kunnen denken dat de cosmetische ingrepen aangeboden worden door te beknibbelen op de kwaliteit van de benodigde producten, apparatuur , mensen, informatievoorziening en andere zaken die nodig zijn om de veiligheid van patiënten te garanderen.

Dit is makkelijk verifieerbaar door de inspectie van volksgezondheid. Het kan natuurlijk ook dat ziekenhuizen consequent een te hoge prijs voor hun operaties aan patiënten berekenen. Dit is door het declaratieschandaal “oorsmeergate” helemaal niet onrealistisch. Ik geloof dat een aantal jaren geleden het ondenkbaar zou zijn geweest dat de drie voorbeelden opgemerkt zou worden.

Toelating van reclame in combinatie met de kracht van social media en internet kan er dus voor zorgen dat rare zaken sneller worden opgemerkt en daarom denk ik dat een verbod op reclame voor cosmetische ingrepen maatschappelijk gezien ongewenst is.

Reclameverbod op cosmetische ingrepen kan keuzevrijheid en besluitvorming van patiënten schaden

Een ander argument tegen het verbod op medische promotie is dat dit materiaal patiënten ook kan helpen bij hun besluitvorming en bij de beoordeling van de betrouwbaarheid van de behandelend arts. Een verbod op medische promotie kan een patiënt belemmeren in het toepassen van het wetenschappelijk principe van triangulatie of “cross examination” . Dit wetenschappelijk principe wordt vaak door patiënten onbewust toegepast om de kennisasymmetrie die een patiënt ten opzichte van een arts heeft te compenseren. Triangulatie is simpel gezegd het gebruik maken van meerdere bronnen om consensus en discrepantie vast te stellen en is een belangrijke tool in de sociale wetenschappen voor waarheidsvinding. Met andere woorden:

Als meerdere bronnen dezelfde conclusie met elkaar delen dan mag je ervan uitgaan dat het waar is.

Ik verwijs voor een verdere uiteenzetting van dit principe naar de volgende bron: http://en.wikipedia.org/wiki/Triangulation_(social_science)

Ik ben dus van mening dat een reclameverbod op cosmetische chirurgie  geen goed idee is.

Wel een enorm sensatieverhaal. Ik geloof dat vooral naïviteit ervoor gezorgd heeft dat deze mensen in deze situatie zijn gekomen. Ik denk toch wel dat de maatschap een beetje hebberig zijn geworden. Intrigerend. ---------------------------het bericht------------------------------------- Catharina Ziekenhuis wil af van vier dermatologen 05/11/12, 19:13 − bron: ANP Het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven is van plan afscheid te nemen van de voltallige maatschap dermatologie. Reden is dat de vier dermatologen zonder toestemming van het ziekenhuis een praktijk cosmetische dermatologie zijn begonnen. Patiënten konden contant betalen, ze betaalden voor verzekerde zorg en terwijl de indruk werd gewekt dat het geld naar het ziekenhuis ging kwam het geld bij de maatschap terecht. Het ziekenhuis heeft laten berekenen dat 168 patiënten in totaal 24.000 euro hebben betaald aan de maatschap. Het ziekenhuis heeft besloten het totale bedrag terug te betalen aan de patiënten en de schade op de dermatologen te verhalen. Internationale top De vier dermatologen behoren tot de internationale top van hun vakgebied, aldus het ziekenhuis. 'Je kunt nog zo goed zijn in je vak maar het draait hier om integriteit. Uit eigen belang zijn willens en wetens de patiënt en de ziekenhuisorganisatie benadeeld", zegt bestuursvoorzitter Piet Batenburg maandag in een verklaring. Ook het ziekenhuis zegt schade te hebben geleden omdat zonder enige afspraak apparatuur, personeel en middelen van het ziekenhuis werden gebruikt. Kosten werden in rekening gebracht bij patiënten en de opbrengsten gingen naar de maatschap. Volgens geldende procedures blijven de dermatologen nog een half jaar aan het werk. Het ziekenhuis zegt dat er geen consequenties zijn voor de zorg. Het is voor de tweede keer in korte tijd dat het ziekenhuis afscheid neemt van specialisten. In de zomer werd de samenwerking met twee internisten opgezeg ----------------------------------------------------------------------- Dermatologen ontkennen beschuldigingen 06/11/12, 10:04 − bron: ANP © GOOGLE STREETVIEW. Catharina Ziekenhuis De maatschap dermatologie van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven ontkent dat er zonder toestemming van het ziekenhuis een praktijk cosmetische chirurgie is opgezet. Dermatoloog Gertruud Krekels zegt dat zij en haar drie collega's persoonlijk toestemming hadden van voorzitter Piet Batenburg van de Raad van Bestuur. Krekels zegt dat het management de rekeningen verstuurde en dat iedereen op de hoogte was. De beschuldigingen die de Raad van Bestuur maandag in een persbericht uitte, noemde ze dinsdag lasterlijk. Het ziekenhuis maakte maandag bekend af te willen van de voltallige maatschap. Het ziekenhuis zegt dat de vier dermatologen niet integer zijn geweest, omdat ze in hun nieuwe praktijk patiënten contant lieten betalen voor verzekerde zorg en ten onrechte de indruk werd gewekt dat geld naar het ziekenhuis ging terwijl het bij de maatschap terecht kwam. Het ziekenhuis zegt dat patiënten zijn gedupeerd. De praktijk is opgezet als service naar patiënten zodat zij niet naar een privékliniek hoeven, legde Krekels uit. Ze erkende dat er in het begin soms contant werd betaald maar ontkent dat er werd betaald voor verzekerde zorg. 'Wij betreuren dat dit beeld zo naar buiten komt. We hebben het idee dat er een hetze tegen ons in gang is gezet en waarom dat weten we niet. Ons valt niets te verwijten', aldus Krekels. De maatschap heeft gevraagd om bemiddeling maar dat is afgewezen, zegt de dermatoloog. De dermatologen gaan ervan uit dat de kwestie bij de rechter belandt, maar voorbereidingen zijn nog niet getroffen.

BTW-vrijstelling voor medisch tatoeeerder

Ik vind dit een lastige. Dit zou betekenen dat andere tatoeeerders worden benadeeld. Misschien moet je gewoon zeggen dat iedereen een BTW-tarief zou moeten hebben. Dat zou toch veel eerlijker zijn of niet? Laat je mening achter.

Lees het volgende bericht: BTW-Vrijstelling voor medisch tatoeeerder

Advocaat-generaal Van Hilten is van mening dat een medisch tatoeëerder in aanmerking komt voor de omzetbelastingvrijstelling voor medische diensten. Dit ondanks het ontbreken van enige beroepskwalificaties bij de tatoeëerder.

De tatoeëerder behandelt onder toezicht en verantwoordelijkheid van (plastisch) chirurgen in een ziekenhuis wijnvlekken en brandwonden en past littekencorrecties en dergelijke toe. Hoewel de tatoeëerder een autodidact is, wordt hij voor de kwaliteit van zijn werk op dit gebied alom geprezen, in het bijzonder door plastisch chirurgen. Hij geeft vele lezingen en gastcolleges op dit terrein aan medici en met name aan plastisch chirurgen. Hij is niet ingeschreven in een register als bedoeld in de Wet BIG. Hij heeft geen opleiding als bedoeld in de Wet BIG of een andere (para)medische opleiding gevolgd. Hof Den Haag oordeelt dat de behandelingen van de man in aanmerking komen voor de omzetbelastingvrijstelling.

Ook advocaat-generaal Van Hilten is van mening dat de medisch tatoeëerder ondanks het ontbreken van enige beroepskwalificaties in aanmerking komt voor de omzetbelastingvrijstelling voor medische diensten. Gelet op het arrest Solleveld-Van den Hout diskwalificeert het ontbreken van een beroepskwalificatie de tatoeëerder niet zonder meer voor toepassing van de vrijstelling. De A-G is van mening dat de kwaliteit van de medische tatoeage door de man ‘gelet op zijn beroepskwalificaties' ten minste gelijkwaardig is aan medische tatoeages die door BIG-geregistreerden (zoals de plastisch chirurg) worden gezet. De beroepskwalificaties zijn in dit geval niet afhankelijk van het gevolgd hebben van een formele opleiding tot medisch tatoeëerder (voor dit beroep is geen volledige opleiding tot chirurg nodig), noch van het al dan niet bestaan van een beroepsvereniging of tuchtrecht. In dit geval is de geschiktheid op grond van capaciteiten van belang en daaraan zijn over de tatoeëerder geen twijfels bij de A-G. Aangezien ook de kwaliteit van het werk van de tatoeëerder goed is, is het volgens de A-G in strijd met het neutraliteitsbeginsel om hem de vrijstelling te onthouden.

• Hoge Raad, LJN BY1252, 11 oktober 2012 (publicatie 22 oktober)